Aanvraag beeldmateriaal



print

Beeldmateriaal aanvragen

Alle velden gemakeerd met * zijn verplicht.

Gegevens aanvrager:

Aanhef:
* Naam:
Bedrijf/Instelling:
* Adres:
* Postcode:
* Plaats:
Telefoon:
* E-mailadres:
 
 

Factuuradres, indien factuuradres afwijkt van bovenstaand adres:

Aanhef:
Naam:
Bedrijf/Instelling:
Adres:
Postcode:
Plaats:
E-mailadres:
 
 

Aangevraagde afbeelding(en)

* Maker:
* Titel:
Inventarisnummer:
 
 
 

Toepassing afbeelding(en)

Publicatie
Poster
Ansichtkaart
Persdoeleinden
Anders, nl.:
 

Omschrijving publicatie/andere toepassing

Oplage:
Auteur:
Titel:
Uitgeverij:
Verschijningsdatum:
 
* Afbeelding ontvangen voor:
- -